从错误中主动学习,卫健委建患者安全不良事件报告系统运行良好

【时间: 2019-11-10 20:06:35】【字号:

为了确保患者安全并减少可避免的伤害,国家健康与安全委员会在两年前开始建立患者安全不良事件的主动学习和报告系统。在过去两年中,报告了许多不良事件,并取得了良好的效果。

9月16日,国家卫生委员会医疗管理和医院管理局副局长周强龙在新闻发布会上表示,从患者安全的角度来看,2017年,医疗管理和医院管理局与医疗管理中心共同建立了针对不良患者安全事件的主动学习和报告系统,目的是实现非惩罚性报告。我们从错误中吸取教训,交流经验教训。

中日友好医院在会议上公布了监测数据。自2018年7月以来,中日友好医院建立了医疗质量(安全)不良事件报告系统和院内报告信息系统。截至2019年9月4日,共系统报告了1054起不良事件,比前几年显著增加。

“这表明我院近年来在创造良好的患者安全文化方面发挥了作用。为了更好地提前发现系统中的错误,我们鼓励医务人员报告他遇到的各种错误,包括给患者造成损害后的不良事件。通过这种鼓励,我们可以看到报告的数量比以前显著增加,这样我们就可以尽早进行分析和研究,找出医院系统中存在哪些隐患和漏洞,并及时纠正和改进,以防止其他病人再次受到伤害和其他医务人员再次犯同样的错误。”中日友好医院院长孙杨说。

孙杨说,建立报告制度主要是基于从错误和失败中学习的希望。对于主动举报,将不会有处罚,处罚往往旨在隐瞒。

为了确保病人的安全,国家卫生与安全委员会近年来做了很多努力。例如,颁布了《医疗质量管理办法》,建立了抗菌药物临床应用国家监测网络,建立和完善了医疗安全(不良)事件报告系统、特定(单一)疾病质量监测系统、医院质量监测系统、医疗质量安全事件信息报告系统、病理质量控制网络和病理质量控制系统。这些信息系统的建立和应用为提高医疗质量和确保患者安全提供了基础。

同时,国家卫生和健康委员会的医疗管理和医院管理局先后发布了年度《国家医疗服务和质量安全报告》,为各级卫生行政部门管理医疗机构指明了方向。报告包括医疗服务管理政策、医疗服务资源和服务总体情况,以及医疗质量管理控制、数据分析和绩效评价体系和事故识别分析、医师资格考试分析和医疗质量安全(不良)事件分析。

为保障患者安全,国家卫生安全委员会于2018年4月12日发布《关于进一步加强患者安全管理的通知》,要求各地将安全防护作为医疗管理的重要内容,大力推进患者安全管理,减少医疗服务中可避免的不良事件。

著名的国际杂志《柳叶刀》去年5月公布了世界上195个国家的医疗质量和可及性排名。中国从2015年的第60位上升到2016年的第48位,一年上升12位,成为进步最快的国家之一。根据2017年数据,全国三级医院门诊病人和住院病人的满意度分别为89.45%和95%。

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